Spoed

Inschrijven

Wilt u zich bij ons in de praktijk aanmelden en woont u in de gemeente Laarbeek? Wij heten u van harte welkom! De assistente informeert u graag verder over de gang van zaken binnen onze praktijk en ze beantwoordt uw vragen.

 


Inschrijfformulier

U kunt onderstaand formulier downloaden middels de downloadknop, uitprinten en ingevuld inleveren bij de assistente aan de balie.

 

 


 

 

Let op!

  • geef zelf aan uw vorige huisarts door dat wij de nieuwe huisarts zijn en dat de gegevens naar ons verstuurd mogen worden.
  • voor elk gezinslid moet er een aanmeldformulier compleet ingevuld worden.
  • neem tijdens uw eerste bezoek aan onze praktijk uw legitimatiebewijs mee, zodat wij u kunnen identificeren.

 

Online inschrijven

    Geslacht*

    Voorletters*

    Voornaam*

    Achternaam*

    Straat en huisnummer*

    Postcode en woonplaats*

    Telefoonnummer

    E-mail

    Geboortedatum*

    Burgerservicenummer (BSN)*

    Verzekeringsmaatschappij*

    Polisnummer*

    Naam vorige huisarts*

    Adres vorige huisarts*

    Is een van uw huisgenoten al patiënt in onze praktijk? Zo ja: Wat is de naam en geboortedatum van uw huisgenoot?